فرم ثبت نام جهت ارزیابی ساختار قامتی در کانون تندرستی (حرکات اصلاحی) توجه: این فرم توسط اولیا تکمیل گرددکد ملی دانش آموز(ضروری)نام و نام خانوادگی دانش آموز(ضروری) جنسیت(ضروری) دختر پسر مقطع تحصیلی(ضروری)دوره اول ابتداییدوره دوم ابتداییدوره اول متوسطهدوره دوم متوسطهپایه تحصیلی (در سال تحصیلی 1403-1402)اولدومسومچهارمپنجمششمهفتمهشتمنهمدهمیازدهمدوازدهمپایه ای که دانش آموز در آن مشغول به تحصیل می باشد (ملاک خرداد ماه 1403). سال تولد (فقط عدد وارد نمایید)(ضروری) منطقه محل تحصیل(ضروری)زنجان ناحیه یکزنجان ناحیه دوابهرافشارایجرودانگورانبزینه رودخدابندهخرمدرهسجاسرودسلطانیهزنجانرودطارمماهنشاننوع آموزشگاه محل تحصیل(ضروری)عادی دولتیشاهدهیئت امنایینمونه دولتیاستعدادهای درخشانغیر انتفاعیمدارس دانش آموزان با نیازهای ویژه (استثنائی)نام آموزشگاه محل تحصیل به صورت کامل نوشته شودآیا دانش آموز قبلاً مورد ارزیابی ساختار قامتی قرار گرفته است؟(ضروری) بله خیر دانش آموز قبلاً در کدام یک از مراکز زیر مورد ارزیابی قرار گرفته است؟(ضروری)مراکز وابسته به آموزش و پرورشمراکز وابسته به سایر ارگان ها (هلال احمر، بهزیستی، دانشگاه ها و ...)مراکز و باشگاه های خصوصیدر صورتی که دانش آموز قبلاً مورد ارزیابی قرار گرفته است، در صورت تمایل موارد را گزارش نمایید.به صورت خلاصه درج شود.ولی دانش آموز(ضروری)پدرمادرپدر بزرگسایرنام و نام خانوادگی ولی دانش آموز(ضروری) شماره تماس ولی دانش آموز(ضروری) شماره تماس ضروری(ضروری) شماره تماس برای مواقع ضروری و در دسترس نبودن شماره ولی
